[外科筆記] 創傷外科・Drug-Assisted Intubation・DAI

2017年底熱騰騰的ATLS第十版出來後，把大家這幾年耳熟能詳的Rapid Sequence Intubation (RSI)改了一個名字Drug-Assisted intubation (DAI)，但本質來說還是RSI，只是更強調插管過程中的藥物選擇。在美國，因為幅員遼闊，一個重大外傷病人到院前(Pre-Hospital)的時間很長，他們的EMT可以在到院前就直接插管，去維持Airway及Breathing。

而在院內(In-hospital)，我們常應用DAI在病人急救插管。台灣醫療可近性遠大於美國，所以Intubation插管常在到院後於急診室操作。然而在病房，其實往往急救時都需要插管，熟悉整個過程跟原理，會讓值班或者工作上更熟悉。

RSI把整個插管過程縮減成6P，整個過程需要再11分鐘內完成。可以減少病人在插管過程中的傷害，達到最快速急救目的。

Positioning and Preparation

完整的生理數據監控包括心電圖、血壓、氧合濃度，打上兩條18號大條周邊靜脈輸液，外加高流量的氧氣供應。

Preoxygenation

使用Bag-valve mask 提供病人插管前完整5分鐘純氧，替代肺裡面的殘餘氮氣Residual Nitrogen，可供應插管過程中的氧氣需求。

Pretreatment

• Lidocaine 1.5mg/kg，60公斤大約給予100mg，onset時間約1分鐘，可以抑制咳嗽反射進而抑制顱內壓升高，還可以減少氣管收縮。
• Fentanyl 1~3mcg/kg，止痛，減少病患插管中的不適。
• Atropine，備而不用，避免插管中Bradycardia

Paralysis and Sedation

在RSI中，鎮靜安眠藥物Sedation的目標在於如何「快速」、「深度」鎮靜，且減少藥物作用。各種鎮定藥物都有其愛好者，例如

• Midazolam  0.2~0.3 mg/kg IV，病房最常使用，起始作用快
• Etomidate 0.3 mg/kg IV，起始作用約10秒，但會抑制Steroid合成，避免在Sepsis的病患上使用。
• Katamine 1.5 mg/kg IV
• Propofol 

再者，就是神經肌肉鬆弛劑Neuromuscular blocking agent, NMBA。常使用的有

• Succinylcholine，去極化型肌肉鬆弛劑，1.5mg/kg，60公斤約使用90mg，起始時間約45秒內，持續大約10分鐘。避免使用在Hyperkalemia的病患，平均上升0.5mEq/L
• Rocuronium (Esmeron)，非去極化型肌肉鬆弛劑，1mg/kg，起始作用時間約60秒，可以持續約40分鐘

Placement of Endotracheal tube with Laryngoscopy 

接下來就是插管了，7.5或者7號的Endotracheal tube，在45秒內完成氣管插管。若插管失敗，需立即改回BVM重新給予5分鐘純氧。

Post-intubation management 

完成插管後，第一件事情就是要確認Endotracheal tube的位置，可以透過胸腹部聽診。第一個位置要聽胃，在聽雙側呼吸音是否對稱，以便調整ET tube位置。更進一步可以利用End-tital CO2的數值來判定。最後就是固定跟接上Ventilator了。

到這邊整個DAI或者RSI就算完成。

建立標準化流程就是要減少人為因素，增加病患存活機率，在創傷或者病房都一定用得到。