[外科筆記] 整型外科・顏面骨骨折・Facial Bone Fracture

顏面部外傷往往在外科醫師守急診時很常遇到的狀況，舉凡跑步跌倒、撞到玻璃、交通事故、打球被架拐子等等。統計顯示大約10%至15%的顏面部外傷可能會有生命危險，所以我們要儘早察覺可能危害生命的顏面部外傷，才能做最正確的處置。


初級評估 Primary Evaluation 仍跟一般外傷評估無異，秉持著ABCDE的原則

• A，Airway，呼吸道是否通暢
• B，Breathing，呼吸是否平順
• C，Circulation，血液循環狀態
• D，Disability or neurologic status
• E，Exposure with temperature control

其他各個顏面骨骨折、神經肌肉損傷等都可以寫成長篇大論，這篇我們主要討論顏面骨骨折的理學檢查及診斷方式

頭骨解剖構造 Skull Bone Anatomy 

大致可分為後上二分之一的頭顱股Cranial bone及前下二分之一的顏面骨Facial bone。顏面骨又可以再區分成上中下各三個區塊，分別為：

• 上三分之一 Upper Third：從眼窩以上的骨頭，有額骨Frontal bone 及一部分的蝶骨Sphenoid Bone
• 中三分之一 Middle Third：從眼窩以下至上顎部分。包含有顴骨Zygoma、上頷骨Maxilla、鼻骨Nasal bone、蝶骨Sphenoid、淚骨Lacrimal Bone、篩骨Ethmoid及顎骨Palatine Bone
• 下三分之一 Lower Third：下顎部分。僅一塊下顎骨Mandible Bone

由此可知，眼框的結構橫跨顏面骨的上中兩大部分(謎之音：以前解剖學最愛烤的考題之一)，再根據眼眶上下左右分成四大區塊

Anatomy of Orbital Bone

最常發生顏面骨骨折的位置就在中三分之一及下三分之一，這裡是最難保護以及最脆弱的地方，鼻骨甚至只需要50克重力量就可以造成骨折。

理學檢查 Physical Examination

顏面骨骨折最直接影響到的是五官的功能，包括視覺、聽覺、呼吸及口腔功能 。所以我們在執行理學檢查時也盡量按照順序去來執行。

• 視覺：複視 Diplopia、視力減退 Visual acuity decrease、眼球下陷 Enophthalmos、視野減少 Visual field defect、眼球運動受限 EOM limitation、垂瞼 Ptosis、下眼瞼外翻 Ectropion、溢淚 Eepiphora
• 聽覺：聽覺喪失 Hearing loss、暈眩 Dizziness、耳鳴 Tinnitus
• 鼻腔檢查：嗅覺喪失 Anosmia、嗅覺減退 Hyposmia、流鼻血 Epistaxis、腦脊髓液鼻漏（CSF rhinorrhea）
• 口腔檢查：咬合不正 Malocclusion、張口受限 Trismus、咀嚼困難 Chewing difficulty、牙齦出血 Gingival bleeding、牙齒動搖、牙齒脫落。

在外觀上會出現瘀青，出現所謂Raccon's eye或Battle's sign。還有外觀不對稱 Asymmertry、變形 Defromity、任何外觀或口內的撕裂傷、摸到骨面不連續狀態Bony surface step off等等。

影像學檢查 Image Examination

在理學檢查懷疑有顏面骨骨折時，就需要有影像證據來證實我們的診斷。在電腦斷層日益普及以及越來越多3D重組技術出現，顏面股骨折大多下意識反射切Facial Bone CT with 3D reconstruction，提供更多資訊給日後重建需要。

但大多數的顏面骨骨折都非急刀，在急診作電腦斷層很多時候會影響其他更迫切需要看到影像的病患，或者更多的是健保制度下的經濟考量因素，所以我們還是要瞭解Xray的重要性以及適應症。

Facial Bone X-ray series

Skull AP + Lateral View

是最方便也最常見的檢查，成本低，缺點是病人需要配合動作，在意識不清或者插管的病人不好應用，以下列舉一些常見的Facial bone X-ray

• AP view：Frontal / Maxillary / Ethmoid sinuses、Frontal bones、Nasal cavity、Orbital rims、 Mandible
• Lateral view 可以看到 Anterior frontal sinus wall、Anterior maxillary sinus wall and Posterior maxillary sinus wall
• Water's View : 頭部上仰45度，可以看到所有的Sinus及Mandible Bone、Zygoma，及Nasal bone

Water's View

• Submental View : 懷疑Zygomatic Arch fracture必備的一張Xray 照片

Submental View

• Panorex View：全口牙齒照，主要用在照會牙科使用，可以看到整個Mandible 
• Caldwell View : 額頭及鼻子頂著Plain，約莫上仰15度照，可以看到Frontal sinus，以及Superior Orbital Rim 

Caldwell View

當這些X-ray做完後診斷出哪塊顏面骨頭骨折，可以再安排Facial Bone CT scan來更仔細評估骨折程度、錯位與否、碎片個數等等，有利於之後重建時選擇更合適的固定工具。

講到這邊，面對Facial bone Fracture的前置作業應該都可以處理完成，之後就是整型外科重建的專業，顏面部骨折傳統上大多會等血腫消去、生命徵象穩定後才會介入，之後會再開一篇來介紹顏面骨骨折重建。