[外科筆記] 燒燙傷 Burn・輸液給予 Fluid Resuscitation

嚴重燒燙傷不僅僅對局部組織造成影響，更會啟動全身性的免疫反應影響每個器官。除了基本ABCs的處置外，最重要的是評估並合理的輸液給予 Fluid Resuscitation。大面積燒燙傷所造成的低血容性休克 Hypovolemic Shock，書上又獨立稱作 Burn Shock，可在燒燙傷處理中，輸液更顯重要。




最初24小時燙傷所造成的免疫反應會造成身體變化包括

• Decreased Cardiac Output 降低心輸出量
• Increased Vascular Permeability 增加血管通透性
• Alteration of Cell Membrane Potential 改變細胞膜電位
• Hypermetabolic state 高代謝狀態
• GI barrier function breaks down, leads to bacterial translocation

Parkland Formula and Modified Brooke Formula

輸液量公式選擇

最常見且被多數人接受的是Parkland Formula

4ml/kg per %TBSA Burn Injury

1/2 of fluid should be given in the first 8 h

1/2 of fluid should be given in the next 16 h

Fluid should be Ringer's Lactate

Brooke是美軍軍方醫學中心，戰傷中除了穿刺傷之外，爆炸所引起的燒燙傷十分常見。1950年代，Brooke提出改良Evans的輸液計算公式。直到1970年代，Baxter 提出現今個醫學中心的燙傷處理準則 Parkland Formula。

臨床應用上並非一昧地使用Parkland，需要依照病患的Unine Output去做適當的調整。24小時後輸液的量以維持適當的為主，成人30ml/hr以及小朋友 1ml/kg/hr。

0.3-1ml/kg per %TBSA Brun Injury

after 24 h

兒童燒燙傷輸液公式

在兒童燒燙傷病患中不能當作「縮小版成人」來處理，醫療處置上不能依照「體重」而等比例縮小，因為兒童在生理機轉上跟成人差異不小

• 皮膚較成人薄，所以在判定燙傷深度的時候往往誤判較淺
• 體表面積與體重的相對差異大，基礎代謝率較成人高
• 器官對輸液的耐受度(Tolerance)較差，容易造成 Lung edema 或 Brain edema。

常用的公式如下：

Parkland Formula 

• 4 ml * BSA burn(%) * body weight(kg) + Maintain Dose (4:2:1 Rule)

Cincinnati-Shriners Formula

• 4 ml/kg/% burn 加上1500 ml/m2 TBSA 前八個小時
• 每公升RL solution加入 50 mEq的Sodium Bicarbonate
• 第二個八小時：只使用RL solution
• 第三個八小時：每公升RL solution要加入12.5 g的25% albumin

Galveston-Shriners Formula

• 5000 ml/m2 TBSA burn 加上2000 ml/m2 TBSA。
• 於每公升RL solution中加入12.5 g的25% albumin
• 再加入D5W solution以避免低血糖（hypoglycemia）的發生。
• Body Surface m2 = (87*(H+W)-2600)/10000

輸液選擇

Crystalloid 

前24小時主要還是以 Crystalloid 為主，使用LR而不使用N/S的原因如下

• LR包含Sodium、Potassium、Chloride、Lactate，跟細胞外液的組成更為類似
• 不選擇N/S是為了避免Hyperchloremic acidosis

Colloid

燒燙傷病患是否使用 Colloid 一直有爭議，1950年代 Brooke and Evans Formula 仍把 Colloid 當作初步輸液選擇。但後來發現使用 Colloid 在一開始血管通透性很大的時候，更容易造成tissue edema。因此，後來Parkland才沒有把 Colloid 放進去。

如今，Colloid 大致使用的時間點在於12至24小時以後，此時微血管通透性開始趨於穩定，減少造成tissue edema的風險。

• Albumin：最好的 Colloid 選擇，提供良好的Oncotic Pressure，卻不會有輸血風險。
• Fresh Frozen Plasma, FFP：會有所有血液製品的風險，但能提供不錯的 Oncotic Pressure
• Dextran (Voluven)：屬於Non-protein Colloid，對某些病人可能會造成過敏反應。

體重低於15公斤小朋友需要選擇Dextrose LR，因為小朋友沒有足夠的Glycogen儲存，如果單純使用LR，容易造成低血糖 Hypoglycemia。

吸入性燙傷 Inhalation Burn Injury

因為肺泡整體面積比實際評估TBSA量來得多，所以當病人有吸入性燙傷的時候，可能需要更多的輸液。一般來說，5.7 ml/kg per %TBSA Burn Injury 是被較多人接受的，但一切還是以臨床變化為主。